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商店名稱 優美旅行社有限公司 商店代號 00822851932001               (此處由本商店填寫 )
消費日期 民國 年 月 日  
持卡人卡號
有效期限 西元 年 月
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身份證字號 出生年月日 民國 年 月 日 
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